河北省特种作业操作资格延长复审申请表  

 来源流量 市安全培训考试  (191)  信息时间 2019-2-21  信息分享

河北省特种作业操作资格延长复审申请表

 

性别

 

身份证号

 

近期小2

白底彩色免冠照片

作业类别

 

准操项目

 

证号

 

证件

是否有效

 

发证机关

 

证件有效

期限至

 

连续从事

本工种年限

 

通信地址

 

邮政编码

 

手机

 

10年来

工作简历

 

申请人承诺

及申请事项

1.承诺事项:(1)本人身体健康,无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷;(2)截至目前,本人已连续从事本工种10年以上,严格遵守有关安全生产法律法规,无违章及安全生产违法等行为;(3)以上所填写的本人信息及提供的身份证复印件、特种作业操作证复印件等材料真实有效;(4)以上个人信息和承诺事项以及提供的有关材料,如有弄虚作假或欺骗等行为,自愿被依法注销《中华人民共和国特种作业操作证》,3年内不再申请办证。

2.申请事项:本次特种作业操作证的复审时间由3年延长至6年复审1次。

         承诺及申请人(签名并按指纹):

 

                                                           

市应急管理部门核查意见:经核查,同意申请人本次特种作业操作证的复审时间由3年延长至6年复审1次。

 

                            

             审查人:

 

            主要负责人:

 

 

                       (公章)

 

                                  

省应急管理部门处室审查意见:

 

 

 

 

           经办人:

 

           处室负责人:

 

 

                      (盖章)

 

                                  

备注:申请人向应急管理部门提交该申请表时,还应当提供本人的身份证复印件、特种作业操作证复印件等有关材料并签字按指纹予以确认。

邢台安科培训中心主办   冀ICP备15007039号-1   设计开发:邢台网络公司

办公地址:河北省邢台市港口大街995号   联系方式:0319-6771513   邮箱:xtaqpx@126.com

本站有些信息来源于网络,如有侵权请与我们联系